【敢闯敢干 唯实争先】如何推进医保制度改革？璧山这样做！
“多亏了医保带量采购政策，我才吃得起药了！”日前，78岁的古爷爷笑容如同暖阳，驱散了冬日的寒冷。古爷爷因身患肿瘤靠“替吉奥胶囊”进行化疗，以前该药物价格约22元一粒，如今在药品耗材集中带量采购前提下，该药物价格约5.7元一粒，降幅达74%。在古爷爷的治疗过程中，累计为他节省费用3万多元。
这是璧山区医保政策给群众带来幸福感的一个缩影。
医保工作牵动民心。民生考场上，人民是考官。2022年，面对减轻人民群众就医负担、提升医保待遇水平、推进支付方式改革、优化医保公共服务等民生大考，区医保局扎实推进各项医保改革措施，不断探索科学合理的管理服务模式，书写了一份份实实在在、温暖人心的民生答卷。
施策在强
三重制度让百姓有“医靠”
前不久，璧城街道居民牟涛因胃部疼痛到区人民医院就诊，在结算时，原本1600元的费用超过800元以上的部分直接享受了60%报销，这令他非常惊喜。“看病的负担轻了，我们老百姓就不用那么担忧了，现在的政策真是越来越好！”
牟先生的惊喜得益于我区实施的职工医保普通门诊统筹政策。参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用被纳入医保报销范围，在一、二级机构超过起付标准的费用可分别按60%、40%比例报销。这项惠及璧山16.81万参保职工的好政策，目前已报销住院统筹医疗费8976.12万元、特病统筹医疗费3210.51万元。
▲青杠街道卫生院内，患者“家门口”就医。
不单单是职工医保，2022年，我区全面强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度，全方位保障群众身体健康和生命安全——
医保待遇提高，群众受益增多：城镇职工医保、城乡居民医保的全区参保率已连续多年稳定在95%以上，城乡居民医保政府补助标准从2009年的人均每年80元提高到610元；城镇职工医保住院人次达17671人次，医保政策范围内住院报销比例为78.52%；居民医保住院人次达59960人次、住院统筹报销20627.23万元，居民特病统筹报销1418.24万元，二级及以下医疗机构政策范围内住院报销比例为63.53%。
▲志愿者帮居民激活电子医保卡
大病保险起付线降低，“看病贵”难题进一步破解：目前，我区大病保险补偿首段报销比例60%，最高报销比例达到85%，年度最高可报销30万元；对特困人员、低保对象和返贫致贫人口继续实施政策倾斜，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额；从2023年起，大病保险起付线将调整为每人每年16901元。
医疗救助兜底，保障困难群体：建立医疗救助对象动态维护管理制度，确保救助对象身份信息准确，医疗救助与医保、大病保险“一站式”结算；加强医疗救助审核管理，核实无误及时打卡发放，确保困难人员第一时间领到救助金；今年1—11月，全区累计医疗救助76481人次、合计金额1216.99万元，累计扶贫济困基金救助70人次、救助金额7.07万元。
……
细数一项项令人喜悦的政策，这些既是我区今年的“医保工作列表”，更是让千家万户老百姓心生温暖的“民生账单”。卸下就医负担，人民生活正不断迈上新台阶。
经办重简
医保服务更有“温度”
“现在太方便了，再也不用转几个窗口排队开票、排队盖章了，给你们点赞！”在区人民医院收费处，刚结算完医保费用的患者家属李文通过微信扫描取票凭条上的二维码，电子票据直接发送到她手机中，让她对这项新服务赞不绝口。
▲市民在服务大厅参保
“在手机上动动手指就能办理孩子的出生医学证明、社保卡、居民户口簿等，还不用跑路去拿，在家中等到邮寄上门就可以了，很方便。”丁家街道市民陈思妍在手机上办理完成“出生一件事”后，对升级的服务发出连连称赞。
“又快又方便，现在只需要喊家人提交相关参保资料，直接在璧山就可以报销医保费，省时又省力。”来自山东省菏泽市的秦宏斌在区中医院享受“跨省住院报销”服务后，让他感慨不已。
……
这些，都是我区医保服务升级刷新老百姓医保经办体验的鲜活故事。今年以来，区医保局依托“三化一能”改革建设工程，将医保经办服务简化工作与推进“全区医疗保障服务示范点”有机结合，不断健全经办服务网络体系，让医疗保障有实效、有温度、暖人心。
▲市民在服务大厅参保
璧山建成1个区医保经办服务大厅、15个镇（街）社保所、189个村社便民服务中心的“三级”医保经办服务体系，各服务点实现网络、电脑、打印机、POS机全覆盖；区医保经办服务大厅窗口推行综合柜员制，各类业务由原来的多窗口、多科室变为单窗口一次性办结，对需要审批的二类、三类业务设置综合柜员后台岗，缩短材料内部传递、审批时间；与税务、社保等多部门合作，打造“一厅联办”，只取一次号，便能完成参保和缴费，强化联审联办；将特病办理权限下放至定点医疗机构，参保人到医院后“即检即办”，无需等待，即日完成特病登记；除定点村卫生室的医药机构共计550家均开通了跨省异地就医直接联网结算和成渝地区双城经济圈跨省异地就医直接联网结算功能，其中定点医院33家，定点零售药店388家，定点诊所和社区卫生服务站129家。
▲百姓在镇街医疗点取药
“经办工作优化后，我区医保政务服务事项即办件占比65.71%，全程网办占比77.14%，单笔业务办结时间缩短了30%，压缩办理时限达80.31%，平均跑动次数0.23次。”区医保局局长李长征介绍，今年1-10月全区医保政务服务综窗办件35794件次，满意率达100%。
更多的医保服务送到了百姓“家门口”，更多的医保事项被集中到了百姓“指尖上”，“便民医保”让璧山百姓暖到了“心坎里”。
检查促严
守好百姓“治病钱救命钱”
“有没有为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品”“有没有为非定点医药机构提供刷卡记账服务行为”“有没有为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出”……11月，区医保局联合区卫生健康委、区公安局等部门，开展医保领域欺诈骗保行为专项检查，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”和“乱计费”“乱检查”“乱用药”等“三假三乱”现象。
▲工作人员开展联合检查
这是我区运用检查利剑，针对医保基金违法违规行为予以严厉打击的一幕。
医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”，医保基金是否安全、高效配置关系到每个参保人的切身利益。“我们打击欺诈骗取医疗保障基金行为，通过坚持高压严管、推进监管方式创新，构建起了横向到边、纵向到底、全覆盖的监管体系，实现政府治理和社会监督、舆论监督的良性互动。”李长征表示。
▲工作人员开展联合检查
——破除固有模式，检查形式多样化。灵活运用日常巡查、专项检查、夜间突击检查、交叉检查等多样化检查形式，突出整治各类侵害医保基金的违法违规行为，发现一起查处一起。
——组建专家矩阵，检查流程专业化。调集临床、检验、财务、数据等各方面经验丰富的专业型骨干力量组建综合检查组，制定详细的检查方案和检查标准，明确检查职责，做到权责清晰、责任压实，强化医疗行为检查，确保检查专业有序。
——深入诊疗细节，检查重点精细化。深入诊疗服务的具体步骤，针对重点风险环节用足水磨工夫。通过电话问询、走村入户等多种方式核实患者住院实情；对病人住院一日清单进行仔细分析，逐项审查医疗行为。
——借助信息技术，检查方法数字化。通过大数据手段，结合内部审计结果，比对医疗信息数据与上传医保数据，核实医疗行为真实性，极大提高了检查评判效率。
——保证医疗秩序，检查流程人性化。灵活运用数据查询、医护沟通、现场检查等方式有序开展检查工作，减少对就医患者和医护人员正常工作的影响。针对监督检查中发现的违法违规问题，及时与责任单位沟通，依法依规严肃处理，并督促责任单位落实整改。
▲工作人员开展联合检查
统计数据显示，今年以来，区医保局现场检查共计查处违规违约医药机构27家，追回违规金额210余万元，处违约金311余万元，取消医保定点医药机构4家，有效捍卫了医保基金安全。
念兹在兹，终有回响。在未来，璧山医保将继续用心用情用力推进各项工作，为谱写全区医保事业高质量发展的崭新篇章不懈努力。
记 者：熊 浩（首席）
编 辑：周 可
初 审：陈 进
总值班：陈云刚
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